Clínica Endometriosis

Para comprender la trascendencia que tiene una enfermedad como la endometriosis en la vida de una mujer, es necesario entender el comportamiento de la enfermedad y como puede llegar a afectarla ocasionando desde molestias leves hasta dolor muy severo e incapacitante. Puede manifestarse con lesiones leves en la superficie del peritoneo conocidas como implantes (endometriosis peritoneal), o con lesiones profundas en el retroperitoneo mayores de 5 mm. llamados nódulos y que pueden invadir no solo los órganos vecinos al útero sino también órganos a distancia (endometriosis ovárica y endometriosis infiltrativa profunda) provocando distorción anatómica y funcional de las estructuras involucradas. Para ésto es importante conocer la anatomía normal de los órganos que con mayor frecuencia pueden estar afectados por la enfermedad. El útero o matriz es un órgano que se localiza en la pelvis femenina, por delante del mismo se localiza la vejiga y está sostenido por los ligamentos redondos, ésta cavidad es conocida como fondo de saco anterior (Figura # 1), por detrás del útero se encuentra el fondo de saco posterior llamado fondo de saco de Douglas, de los lados del útero emergen las salpinges o trompas de Falopio, ligeramente por debajo de ellas están los ligamentos útero-ováricos que sostienen a los ovarios los cuales se unen en el extremo opuesto al ligamento infundibulo-pélvico (Figura # 2).

El fondo de saco de Douglas es una región anatómica muy importante en la pelvis femenina por los órganos y estructuras que se localizan en el y que se ven afectadas por la endometriosis con mucha frecuencia. Está limitado en la cara anterior por el útero, en la cara posterior por el recto, en las paredes laterales por las fosetas ováricas izquierda y derecha, a través de éstas por debajo del peritoneo pasan los ureteres en su camino del riñón hacia la vejiga, descansando en las fosetas normalmente encontramos a los ovarios y las salpinges, se localizan además los ligamentos útero-ováricos, útero-sacros e infundibulo-pélvico (Figuras # 3).

El útero está formado por una capa externa que es la serosa o peritoneo visceral que es una membrana que cubre todos los órganos abdominales, una capa muscular intermedia que es el miometrio y una capa interna que se llama endometrio (Figura # 4).

¿Qué es el endometrio?

Por efecto de estimulación de las hormonas femeninas que son producidas en los ovarios (estrógenos y progesterona), la capa funcional del endometrio crece y se prepara para recibir al óvulo fecundado (embrión), es por eso que necesita ser rico en venas y arterias que servirán para nutrir al embrión, en caso de no lograrse el embarazo ésta membrana se desprende y es expulsada por vía vaginal, provocando con ello ruptura de sus vasos sanguíneos y ocasionando con ello sangrado oscuro (venas) al inicio y rojo brillante (arterias ) después, esto es la “MENSTRUACIÓN”.

¿Qué es la endometriosis?

La incidencia (nuevos casos) se estima anualmente en un 0.3% (300 nuevos casos por cien mil mujeres).

La prevalencia (porcentaje de la población afectada) en mujeres en edad reproductiva se estima en un 10-15%.

Se encuentra en alrededor del 60% de las mujeres con dismenorrea (dolor en la menstruación) y en el 40-50% de las mujeres con dispareunia profunda (dolor en las relaciones sexuales).

¿Cuáles son los síntomas de Endometriosis?

La mayoría de las las mujeres que padecen endometriosis se quejan de dismenorrea (dolor durante la menstruación), puede ser primaria (inicio desde la primera menstruación) o secundaria (si aparece después de algun tiempo de no padecerla), si falta este síntoma cardinal debe hacerse un diagnóstico diferencial con otras patologías que sean causa de dolor pélvico o abdominal bajo.

El dolor que acompaña a la endometriosis es muy característico y en la mayoría de las pacientes se presenta con la aparición del sangrado menstrual, en algunas mujeres previo a la menstruación puede ya existir dolor o inflamación del bajo vientre y el dolor aumenta en forma considerable con la aparición del sangrado menstrual.

Del 30-50% de las pacientes con endometriosis pueden presentar infertilidad.

Podemos encontrar tres tipos de endometriosis, endometriosis peritoneal, endometriosis ovárica y endometriosis infiltrativa profunda. La sintomatología dependerá del tipo de endometriosis que la paciente presente:

Endometriosis peritoneal:

La dismenorrea (menstruación dolorosa) es el síntoma mas frecuente de este tipo de endometriosis, puede haber dolor pélvico durante todo el mes en forma intermitente o manifestarse desde 2 o 3 días antes de la menstruación y empeorarse con la aparición del sangrado, también puede suceder que el dolor aparezca típicamente con el sangrado menstrual.

Endometriosis ovárica:

La endometriosis ovárica puede ser superficial (Figura # 1) o propiamente un endometrioma conocido como “QUISTE DE CHOCOLATE” (Figura # 2), puede variar en tamano desde pequeño (Figura # 3) hasta muy grande (Figura # 4)

Los endometriomas pueden ocasionar dolor pélvico crónico que puede aumentar durante la menstruación sin llegar a ocasionar un dolor incapacitante. Por increible que parezca los endometriomas suelen ser asintomáticos y generalmente son un hallazgo en una paciente que acude a consulta por menstruación dolorosa (dismenorrea) o a una revisión ginecológica de rutina, esto es debido al crecimiento lento y paulatino del mismo por lo que la mujer se acostumbra a esa leve molestia y la considera como normal.

En caso de ruptura de un endometrioma que es infrecuente, puede presentarse dolor muy intenso de aparición brusca y repentina y confundirse con otras patologías como torsión de quiste de ovario, quiste hemorrágico o en caso que el dolor sea del lado derecho con apendicitis, la ruptura y drenaje del contendio del quiste tipo “chocolate” ocasiona un cuadro de abdomen agudo con irritación peritoneal que es difícil de diferenciar de las otras patologías.

Endometriosis infiltrativa profunda:

Este tipo de endometriosis es la forma mas grave de la enfermedad. Los síntomas dependen del órgano en si o del órgano vecino que se vea afectado o comprometido por la endometriosis, puede afectar:

Vejiga:

Al afectar en forma directa o indirecta la vejiga, puede ocasionar dolor al orinar (disuria) especialmente durante la menstruación, aunque los síntomas pueden no ser exclusivos del período menstrual y pueden presentarse en forma intermitente y empeorar durante la menstruación (Figuras # 5 y 6).

Adenomiosis:

Cuando el endometrio se infiltra entre las paredes musculares del útero (miometrio ó músculo uterino) ocasiona un crecimiento generalizado del mismo y puede simular tumoraciones que pueden confundirse fácilmente con miomas (tumores verdaderos del músculo uterino), pero en realidad no forman un tumor propiamente dicho sino un engrosamiento, crecimiento y fibrosis generalizada del músculo uterino afectado. Los síntomas dependen de que tanto esté afectado el miometrio, puede ser desde muy pequeño (Figura # 7), mediano (Figura # 8) ó muy grande (Figuras # 9 y 10).

Fondo de saco de Douglas:

La región anatómica que se localiza entre la cara posterior de la matriz y la cara anterior del recto es una cavidad conocida como fondo de saco de Douglas. Por simple ley de gravedad ésta es la cavidad hacia donde suelen desplazarse las secreciones, los sangrados, etc., que sucedan en el abdomen, además por la misma razón suelen depositarse en esta zona anatómica restos celulares como el endometrio que pueden implantarse y ocasionar endometriosis, también puede ocasionar adherencias entre las estructuras que están normalmente en contacto entre si en el fondo de saco de Douglas como son: el útero, el recto, el colon sigmoides, las fosetas ováricas izquierda y derecha a través de las cuales pasan los uréteres por debajo del peritoneo en su camino del riñón hacia la vejiga, los ovarios, las salpinges, los ligamentos útero-ováricos, útero-sacros e infundibulo-pélvicos (Figuras # 11 y 12).

Ligamentos útero-sacros:

Los ligamentos útero-sacros son los ligamentos de sostén de la parte posterior del útero (en fondo de saco de Douglas), son las estructuras anatómicas mas frecuentemente afectadas por la endometriosis. Las fibras nerviosas que proceden del plexo hipogástrico inferior y que dan la sensibilidad a la zona central de la pelvis, al útero y al cérvix emiten ramas nerviosas que corren a través de los ligamentos útero-sacros (Plexo de Frankenhauser) (Figuras #13 y 14).

Cuando los ligamentos útero-sacros se ven afectados e involucran éstas estructuras nerviosas (Plexo de Frankenhauser), son causa de de dolor pélvico crónico y de dispareunia profunda (dolor en las relaciones sexuales), puesto que durante el coito (relación sexual) los ligamentos útero-sacros son presionados y distendidos, si se encuentran afectados con nódulos de endometriosis los cuales contienen en su interior fibras nerviosas y sustancias capaces de despertar dolor (Figura # 15), son estimulados despertando un dolor muy característico especialmente durante la relación sexual, es muy importante diferenciar este dolor del que algunas mujeres tienen durante la penetración que puede tener un origen diferente.

Uréteres:

Los uréteres son dos estructuras tubulares cuya función es llevar la orina del riñón a la vejiga, corren por la pared lateral de la pelvis por debajo del peritoneo (Figura # 16) y pueden también verse afectados por la endometriosis en el fondo de saco de Douglas y en la pared lateral de la pelvis (Figura # 17), la fibrosis y retracción ocasionada por la endometriosis alrededor del uréter puede llegar a causar estrechamiento y obstrucción del paso de la orina hacia la vejiga (Figura # 18), si ésta no es detectada y resuelta en forma oportuna, puesto que sucede de una forma silenciosa, puede ocasionar hidronefrosis (riñón con agua) y daño renal. La hidronefrosis y la dilatación ureteral causada por la obstrucción suele ser un hallazgo accidental o en casos mas graves manifestarse por dolor de espalda en la zona renal.

Intestino:

El intestino se divide en intestino delgado e intestino grueso, el intestino delgado rara vez se ve afectado, el mas frecuentemente involucrado por la endometriosis infiltrativa es el intestino grueso. Este se divide en colon ascendente cuya porción inicial es llamada ciego, en éste se localiza la apéndice que también pude verse afectada por la endometriosis (Figura # 19) ocasionando una apendicitis con toda la sintomatología característica de esta enfermedad.

La segunda porción del intestino grueso es el colon transverso que muy rara vez se fe afectado, la tercera porción es el colon descendente que tiene en su parte final el colon sigmoides que se fe afectado con mayor frecuencia por la endometriosis infiltrativa y su parte final que une al colon sigmoides con el ano es el recto.
El recto es la porción del intestino grueso que mas frecuentemente se ve invadido por la endometriosis infiltrativa.

Puede ser asintomático y ser un hallazgo no esperado en cuyo caso solamente requiere vigilancia (Figura # 20), ó puede ser muy sintomático con síntomas que se pueden presentar especialmente durante el ciclo menstrual como son dolor rectal al evacuar, dolor rectal en las relaciones sexuales, sangrado trans-rectal, éstos síntomas pueden no ser exclusivos del ciclo menstrual y presentarse también en días que no correspondan a la menstruación, en éstos casos es cuando se requiere una intervención quirúrgica para solucionar el problema (Figura # 21)

¿Cómo se diagnostica la Endometriosis?

Debido a que una parte de las mujeres afectadas no tienen síntomas, más aún, ya que en algunas pacientes la severidad de las molestias no corresponden con el grado de afección de la enfermedad, la endometriosis es considerada una enfermedad desconcertante y enigmática.

La endometriosis la podemos dividir en 3 formas de presentación diferentes:

Endometriosis peritoneal:

Para establecer el diagnóstico de endometriosis peritoneal se requiere una evidencia visual de las lesiones o una evidencia histológica (muestra de biopsia), por lo que el “ESTANDAR DE ORO” para su diagnóstico es la laparoscopía. Las indicaciones para realizar una laparoscopía por sospecha de endometriosis son: dismenorrea (dolor durante la menstruación), cambios en los órganos afectados y/o infertilidad.

Especialmente en toda mujer en que el dolor se presenta o exacerba con la aparición del sangrado menstrual y que cada vez requiere medicamentos más potentes para mitigarlo, se debe realizar una laparoscopía para confirmar la sospecha diagnóstica de endometriosis, se requiere de un ojo adiestrado para identificar adecuadamente las lesiones típicas de endometriosisy tomar biopsia de ellas para realizar un diagnóstico correcto.

La finalidad de la laparoscopía es estadificar (clasificar el grado de la enfermedad), corregir quirúrgicamente los órganos y/ó estructuras que la enfermedad haya afectado y extirpar o vaporizar las lesiones de endometriosis.

Endometriosis ovárica:

Para el diagnóstico de endometriosis ovárica, sin duda el método de elección es el Ultrasonido (Ecosonograma) Trans Vaginal (UTV), nos proporciona una imágen característica conocida como imágen de “VIDRIO ESMERILADO”, ésta apariencia se debe al alto contenido de proteínas y sangre antigüa que se encuentran en el interior del quiste.

Endometriosis infiltrativa profunda:

Al tratarse de una enfermedad retro-peritoneal puede no ser aparente a la vista durante una laparoscopía si el cirujano no está familiarizado con la misma, esto puede llevar a que los nódulos de endometriosis pasen desapercibidos, no sean extirpados y como consecuencia lleve a persistencia de la enfermedad, es por eso que el diagnóstico pre-operatorio es de extrema importancia.

Para identificar adecuadamente las lesiones de endometriosis infiltrativa se requiere de un radiólogo con entrenamiento en el diagnóstico de ésta enfermedad por lo que es imperativo que conozca el comportamiento de la misma, además es muy importante una estrecha comunicación entre el médico tratante y el radiólogo para éste realice una búsqueda dirigida en base a los hallazgos del interrogatorio y la exploración física.

¿Cómo se trata la Endometriosis?

El tratamiento depende de los siguientes factores:

• Edad.
• Gravedad de los síntomas.
• Gravedad de la enfermedad.
• Si se desean o no hijos en el futuro

La Endometriosis es una enfermedad crónica y progresiva, que puede propagarse por toda la pelvis de la mujer dañando sus órganos reproductivos (ovarios, trompas, útero) y tambien los abdominales (vejiga, intestinos, etc.). Su tratamiento es complejo por lo que requiere ser manejada por médicos especialistas, que realicen un diagnóstico y tratamiento adecuado.

Los conocimientos sobre la enfermedad han aumentado notablemente en los últimos años y el tratamiento ha evolucionado, mejorando resultados de forma importante.

El tratamiento debe de ser “integral”, corrigiendo no solo las lesiones que produce la enfermedad, sino todas las alteraciones del organismo que permitieron su desarrollo, evitando así que esta retorne y cause más daños.

Pasos del tratamiento:

Diagnoticar y/o estatificar la enfermedad con ayuda de sus manifestaciones así como los estudios pre-quirúrgicos, para una adecuada planificación en el abordaje médico – quirúrgico

Remover quirúrgicamente todo los focos de Endometriosis, preservando y restableciendo la anatomía y función lo mejor posible las estructuras afectadas a fin de conservar o mejorar su fertilidad y/o calidad de vida.

Utilizar las más modernas técnicas de mínima invasión (Laparoscopía) para obtener rápida recuperación, mínimo de cicatrices y dolor.

Equipo MULTIDISCIPLINARIO: ginecólogos experto en Endometriosis, reproducción, urólogos, gastroenterólogos, proctologos, nutriólogos, psicólogos.

Rehabilitación y cuidados:

Después de una operación extensa se recomienda un tratamiento adicional complementario.

El tratamiento médico para la endometriosis es limitado.

A pesar de una operación muy cuidadosa y muy bien hecha y en la cual se hayan podido extirpar todos los nódulos de endometriosis, en algunas pacientes el dolor persiste en forma crónica.

No todas las pacientes con deseo de embarazo logran su objetivo.

Para la superación de todos los problemas orgánicos y anímicos que pueden presentarse a las pacientes con endometriosis existen grupos de ayuda que pueden contactarse por internet y que pueden ser de gran ayuda.